Ospedale San Carlo, intervista a Marinello e Guarnerio

Con la dott.ssa Emanuela Marinello, direttrice sanitaria dell’Ospedale San Carlo Borromeo, e con il Dr. Paolo Guarnerio, direttore Unità operativa complessa in ostetricia e ginecologia dell’Ospedale, abbiamo parlato del Centro salute ascolto donne immigrate e loro bambini e del funzionamento dei servizi collegati alla legge 194 sull’interruzione volontaria di gravidanza.

Il Centro salute e ascolto donne immigrate e i gruppi post-IVG sono servizi d’eccellenza. Come nasce il Centro?

E. Marinello. In un primo momento questo centro è nato perché l’allora responsabile dell’Unità operativa, il dottor Buscaglia,che aveva partecipato anche alla costruzione della legge 194, era un medico che aveva come ipotesi di lavoro il fatto che dovesse esserci il diritto di scelta da parte della donna e quindi anche la possibilità di intervenire anche dal punto di vista dell’aborto. Nel momento in cui ha creato il Centro, ha creato anche un supporto al fine di ridurre gli interventi. E’ partito dai dati che evidenziavano un gran numero di donne giovani, non seguite, extracomunitarie il più delle volte, che utilizzavano l’IVG come metodo contraccettivo. E sulla base di questo ha cominciato a creare quello che la dottoressa Hassibi le ha già raccontato. Gruppi di ascolto, la possibilità di inserire un metodo contraccettivo subito dopo l’aborto, la possibilità di avere un riferimento indipentemente dal fatto di essere regolare o non regolare, la possibilità di seguire il bambino post-nascita con un minimo di assistenza materno-infantile, il collegamento con i consultori delle zone limitrofe, il trattamento di patologie legate alle culture non proprio vicine a noi, come l’infibulazione.

Il territorio su cui l’ospedale si trova ha una media di reddito decisamente più bassa rispetto al centro di Milano, e attorno vi erano vaste comunità di nomadi. Fino a qualche anno fa erano allocati in fondo al muro di cinta verso la parte esterna, poi il Comune ha fatto dei parcheggi con sbarre che delimitano le altezze e i camper non son più, ma altrimenti ce li avevamo lì. Quindi diciamo che nasceva su questa logica.

Nel tempo però questa logica si è un po’ mutata. Al Centro comunque affluiscono le donne immigrate, ma l’utenza che adesso ricorre all’aborto è mutata e comincia ad essere più italiana, anche non solo giovane, ma anche più attempata, anche sposata.

Quali sono i tempi di attesa per IVG al San Carlo?

E. Marinello. Siamo nella norma. Per quello che mi risulta non abbiamo mai avuto criticità rispetto alla richiesta dell’intervento, ai termini di legge. Ora, che debba aspettare 5 giorni in più o 5 giorni in meno … l’ambulatorio viene fatto una volta a settimana e l’intervento due. In ambulatorio Ivg vengono seguite circa 20-22 persone a settimana.

Vi risulta un aumento negli ultimi dieci anni di aborti spontanei?

E. Cirant. Secondo alcune analisi (1) questo dato nasconderebbe l’aumento di aborti clandestini, in particolare l’abuso di farmaci anti-ulcera che hanno effetti abortivi

E. Marinello.  A me non risulta che nell’epidemiologia ospedaliera ci sia stato un aumento rispetto alla media degli ultimi anni sull’abortività spontanea. Anche perché questo è uno dei pochi centri dove viene fatto anche l’aborto farmacologico.

E. Marinello. I dati degli ultimi dieci anni evidenziano una riduzione delle Ivg (v. tabella)

Sul sito web dell’Ospedale non è segnalato l’ambulatorio IVG né i suoi orari

E. Cirant. Tutti gli altri ambulatori afferenti all’unità ginecologia e ostetricia sono segnalati, ma non questo. Il servizio del Centro aiuto alla vita, giustamente, è segnalato. Perché non dare anche giorni, orari e modalità di accesso all’ambulatorio per interruzione volontaria di gravidanza?

E. Marinello. In realtà c’è sempre stato, solo che abbiamo rinnovato il sito nell’ultimo mese, lo stiamo implementando. Le notizie cambiano di giorno in giorno, perché stiamo facendo una valutazione di quello che c’era, quindi può essere che qualcosa sia scomparso. Me lo segno, così verrà aggiunto.

Lo spazio in cui le donne attendono di entrare in ambulatorio IVG è un corridoio

E. Cirant. Si tratta di una zona di passaggio, non c’è la possibilità di prendere un numero, di accomodarsi nella sala d’attesa, c’è poca riservatezza.

E. Marinello. Non abbiamo alternativa perché l’ospedale è vecchio, è fatto così. Il San Carlo è stato oggetto di varie osservazioni sul fatto che non avesse determinati requisiti, tanto che finalmente siamo giunti alla decisione che l’ospedale verrà rimesso a nuovo, ristandardizzato. Esiste un progetto che è ora al vaglio della commissione regionale e se tutto va bene inizieremo con la ristrutturazione a fine 2015. Quindi anche quell’ambulatorio troverà una sua collocazione più confortevole.

L’obiezione di coscienza in ginecologia è un atto scritto, c’è una procedura standard?

P. Guarnerio. L’obiezione di coscienza c’è dal momento in cui decidi di eseguire la prefessione medico-chirurgica. Nel momento in cui decidi di fare la procedura, banalmente inizi a farla.

Cioè basta un foglio?

P. Guarnerio.  In teoria anche gli obiettori sarebbero tenuti a fare il certificato perché è una legge dello Stato. Non lo si fa perché comunque abbiamo i consultori che dovrebbero farlo. In teoria dovremmo farlo perché dobbiamo applicare una legge dello Stato, in pratica poi li si demanda. Nel momento in cui inizi a fare la procedura, allora decade spontaneamente l’obiezione. Se invece uno è un non obiettore che esegue la procedura e poi decide di obiettare, allora deve fare una lettera alle Direzioni.

E non sono pubbliche ovviamente

P. Guarnerio. No, è una cosa privata.

In questo ospedale qual è l’andamento dell’obiezione di coscienza negli ultimi 10 anni?

E. Marinello. L’Ospedale San Carlo ha sempre avuto personale che non era obiettore di coscienza, quindi direi che nel tempo il numero si è mantenuto. Noi non abbiamo mai fatto ricorso, per le IVG, a consulenti o liberi professionisti. Abbiamo fatto ricorso a liberi professionisti nell’ambito dell’anestesia qualche volta, perché ci siamo trovati in situazioni in cui l’anestesista si era rifiutato di fare questo tipo di assistenza. Per il resto non abbiamo mai avuto grossi problemi.

Quindi adesso?

E. Marinello. Siamo 50 e 50, considerando che qualcuno è andato in pensione e qualcuno è rientrato.

Avete segnalazioni di disagio, difficoltà da parte dei non obiettori?

P. Guarnerio. No, non c’è nessun contrasto.

Neanche rispetto a born out …

P. Guarnerio. No, assolutamente.

E. Marinello. Io non ho avuto mai sentore.

A me risulta diversamente

P. Guarnerio. Alcuni ginecologi vanno poco in sala operatoria perché preferiscono fare altro, e quindi non fanno neanche le IVG.

E. Marinello. In ogni reparto ci sono qualità diverse nella esplicitazione dello stesso tipo di ruolo professionale ed è il primario che decide quello che vuole sviluppare o meno.

I non obiettori di questo ospedale hanno una età compresa fra i 50 e i 60 anni

P. Guarnerio. Non è vero. Adesso ne abbiamo una nuova che è non obiettrice e ha 36 anni. No, anche perché quelli che tendono a specializzarsi in ecografie e diagnosi prenatale. Chi fa la diagnosi prenatale non ha molto senso che sia obiettore.

Però spesso lo è

P. Guarnerio. Ma non c’è motivo per cui un giovane dovrebbe essere più spesso obiettore rispetto a un altro, è comunque una scelta e anche lì è 50%.

Però non è vero che in un ospedale in cui si fa la diagnosi prenatale si fa anche IVG, per esempio il San Raffaele. Addirittura lì dichiarano di fare obiezione di coscienza di struttura

P. Guarnerio. Non è giusto. E’ una scelta loro.

Comunque la vostra risposta è che non c’è una problematica in rapporto alla erogazione del servizio collegata all’obiezione di coscienza

P. Guarnerio. Esatto.

A proposito della formazione obbligatoria. Nell’ambito del suo reparto, quanto tempo è stato dedicato alla formazione sull’ivg nell’ultimo anno?

P. Guarnerio. I neostrutturati sono già specialisti, questo lavoro di tutoraggio è fatto nell’ambito della specialità, non certo nella struttura dove vanno.

Beh però ci sono i corsi Ecm, c’è una quota di formazione obbligatoria

E. Marinello. Non necessariamente sulla IVG.

In questa quota di formazione le risulta che ci sia una parte dedicata all’IVG?

P. Guarnerio. Qualcuno va

E. Marinello. Qualche anno fa c’è stata una formazione sull’IVG farmacologica, anche perché siamo stati uno dei primi posti in cui la Ru486 è stata somministrata da quando è diventata lecita in Italia, insieme alla Mangiagalli. Quindi ovviamente questo implicava una serie di problemi anche dal punto di vista amministrativo, perché le logiche della somministrazione farmacologica sono diverse. Quindi bisognava creare un processo di tipo amministrativo, cioè di accoglienza e gestione, e di tipo clinico rispetto alle complicanze date dalla assunzione del farmaco. Per cui, quando si è partiti, questo ospedale ha interagito fondamentalmente con la Mangiagalli e insieme è stata fatta un’opera di formazione.

Prima diceva una cosa importantissima sulla prevenzione, cioè l’iniziativa avviata da Buscaglia sulla spirale, la IUD

E. Marinello. Sì, già a tutti i soggetti che si presentavano al pre-ricovero veniva fatta una richiesta di inserimento dello IUD subito dopo l’esecuzione dell’intervento, in modo tale che si uscisse già con una prevenzione. Addirittura adesso si fa anche l’inserimento dell’impianto sottocute.

Le spese sono a carico dell’Ospedale?

P. Guarnerio. L’inserimento della IUD lo facciamo già e a spese nostre. Sulle IVG previste per domani, il 50% inserisce la IUD.

Questa è un’ottima cosa

E. Marinello. Se lei da cittadina normale la compera in farmacia, la IUD la paga 70€.

P. Guarnerio. E poi paga il ticket anche di inserimento.

In che modo vengono valorizzate queste iniziative? Tramite convegni o, appunto, momenti di formazione?

E. Marinello. Le valorizziamo nel senso che le facciamo e basta. Anche il collegamento tra centro IVG e centro di aiuto alla vita ha dato i suoi risultati, perché chi arriva qui incerta, che ha problemi economici, trova un punto di riferimento. Abbiamo avuto 4 donne indecise e mi risulta che con il supporto del Cav non hanno praticato l’aborto. E’ vero che non ci sono spese per l’ospedale, ma ci sono spese dal punto di vista della organizzazione ospedaliera.

Parliamo di integrazione ospedale-territorio e della possibilità di prenotare l’intervento da parte del consultorio

E. Cirant. Spesso si verifica questa situazione, per cui le donne che vogliono fare un’interruzione di gravidanza si recano in un ospedale, lì c’è il numero chiuso, non rientrano nel numero accettato, e devono andare altrove, dove la cosa può ripetersi. Come vedete una soluzione simile a quella adottata in Piemonte dove è il consultorio stesso a prenotare l’intervento al momento della certificazione, in modo di evitare alle donne di peregrinare da un ospedale all’altro in cerca di una risposta?

E. Marinello. Il sistema sanitario è diverso. Noi siamo strutturati in aziende e territorio, quindi due aziende possono interagire. Cosa che peraltro il San Carlo fa, con i consultori. Però se parliamo di una cosa organizzativa generale, sono due aziende separate. Quindi sta alla volontà delle singole aziende definire questo processo. Poi sta al numero di soggetti che si presentano ai consultori, dipende dalla zona in cui il consultorio è collocato, ci potrebbero essere consultori in cui questa richiesta è minimale e altri in cui è alta …

Quindi come vedete questa proposta, non applicabile?

E. Marinello. Noi la stiamo applicando di fatto.

Però non succede

E. Marinello. Essendo aziende separate, i centri di prenotazione sono separati, sono sistemi operativi separati, ma l’interazione fra il consultorio e l’ospedale c’è, sia nel pre che nel post IVG.

Però non è efficiente, perché le donne si trovano a fare il giro delle sette chiese, lo dico brutalmente

P. Guarnerio. Non è vero, il giro delle sette chiese lo fanno le donne che arrivano all’ultimo momento. Cioè l’interruzione deve essere fatta antro 12 [settimane, ndr] più 6 [giorni, ndr], quando queste donne arrivano alla dodicesima settimana e decidono di fare l’interruzione, rischiano di dover peregrinare perché nella prima struttura dove vanno probabilmente non hanno la possibilità di essere inserite nella lista.

Negli ospedali c’è il numero chiuso

P. Guarnerio. Poniamo che lei venga alla sesta settimana da noi, che accogliamo da 20 a 25 donne per volta. Se non è questa settimana che riesce a trovare posto, sarà la successiva e trova il posto al 100%. E’ chiaro che se si presenta alla dodicesima settimana, e noi abbiamo già la lista piena, dovrà per forza andare da un’altra parte. Se si fosse presentata una settimana prima, non avrebbe avuto motivo di peregrinazione.

Lei è obiettore?

P. Guarnerio. Sì. Ma faccio applicare la legge.

Eleonora Cirant

(1) Patrizia Guarnieri (a cura di), In scienza e coscienza. Maternità, nascite e aborti tra esperienze e bioetica, Carocci, 2009

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