Umbria. Che fine hanno fatto le linee guida regionali sulla Ru486?

L’Umbria, secondo l’ultima Relazione ministeriale, registra un decremento in percentuale del tasso di abortività (-11% nel 2014 rispetto all’anno precedente) e una frequenza di molto maggiore rispetto alla media nazionale nel numero di certificati rilasciati dal consultorio (53,3% rispetto al 41% di media). Un dato che potrebbe evidenziare il ruolo del consultorio nella prevenzione dell’aborto.

Ne ho parlato con un medico di lunga esperienza. Arturo Fabra è ginecologo del servizio sanitario nazionale in Umbria dal 1990. Ha lavorato sia in ospedale che in consultorio, dal 2010 lavora in consultorio nella zona di Gubbio – Gualdo Tadino ed è socio di Agite, Associazione ginecologi territoriali.

Con Fabra abbiamo parlato anche delle dolenti note: la scarsa diffusione della Ru486 nella Regione (meno del 2%), il livello dell’obiezione di coscienza che «sta raggiungendo un punto critico» (65,6%), le problematiche relative alla “fuga” degli operatori verso la sanità privata. Parliamo anche di aborto farmacologico “fatto in casa”.

Iniziamo dalla rete ospedale-territorio, con i punti di forza e i punti deboli. A differenza di altre regioni, in Umbria è il consultorio a fare la prenotazione e a organizzare il primo appuntamento in ospedale. Avere l’ecografo e l’ecografista in consultorio permette di fare certificato e datazione. Si evitano così situazioni complicate come quella descritta in questo consultorio milanese. I collegamenti ospedale-territorio funzionano grazie ad una rete informale realizzata da operatori e operatrici, che si sono organizzati tra loro e al proprio interno per fare sì che il sistema funzioni. Non stiamo parlando di piccoli ospedali, ma di grandi ospedali che fanno tra i 500 e i 1000 parti l’anno.

La rete potrebbe essere perfezionata e messa a sistema solo con un provvedimento a livello regionale, che coordini il servizio e che offra un adeguato supporto informatico, come già accaduto con risultati positivi sulla prevenzione del tumore del collo dell’utero. Questa regia, auspicata anche in seguito ad una serie di riunioni tra assessorato, operatori e associazionismo, non è ancora stata realizzata.

Così le linee guida sulla Ru486, che non sono ancora state prodotte nonostante gli impegni presi dalla Regione. Ad oggi, l’aborto farmacologico è disponibile solo all’Ospedale di Narni, con grande disagio soprattutto per chi vive nella fascia appenninica ed è costretta a lunghi viaggi.

Anche Arturo Fabra, come tutti gli altri professionisti intervistati in questa inchiesta, è favorevole all’accentramento delle interruzioni volontarie di gravidanza nei grandi ospedali. Tanto più visti i problemi generati dall’obiezione di coscienza, non solo tra ginecologi e ginecologhe ma anche tra gli anestesisti. Far quadrare i conti è sempre più difficile, anche per il fatto che manca il ricambio generazionale. Tra i nuovi ginecologi, afferma Fabra, la maggioranza sono obiettori, e sottolinea che «bisognerebbe dire obiettrici visto che ad esercitare la professione sono ormai in gran parte donne». La tendenza generale, sia tra i ginecologi che tra le ginecologhe, è di preferire l’ambulatorio privato: «si guadagna di più e non si hanno le stesse complicazioni che in ospedale, dove si è esposti ai luoghi più pericolosi dal punto di vista del rischio medico-legale: la sala operatoria, la sala parto».

Ci sono anche cambiamenti positivi da registrare. «Una cosa che vedo che è cambiata in senso positivo sono le nuove generazioni di ostetriche, estremamente attente, affettuose e non giudicanti, in un certo senso costituiscono un vero cerchio delle donne per la paziente che richiede un’interruzione di gravidanza».

Vediamo la testimonianza di Arturo Fabra punto per punto:

• A differenza di altre regioni, in Umbria è il consultorio a fare la prenotazione e a organizzare il primo appuntamento in ospedale.

«Arriva la paziente in consultorio con il test di gravidanza e parla prima con l’ostetrica poi con me. Nel giro di 48 ore le viene fatta l’ecografia e dato certificato. A quel punto la rimando all’ostetrica che la mette in contatto con il servizio ospedaliero dove può fare l’interruzione di gravidanza prima possibile nell’ambito della nostra zona. Si valutano anche le esigenze di discrezione della paziente e anche se si tratta di andare al di fuori dell’ospedale più vicino abbiamo una rete di numeri di telefono. Facciamo in modo che la paziente sappia quando e dove deve andare per fare l’ingresso alla pre-ospedalizzazione. In ospedale è la caposala a prendere la telefonata, oppure l’ostetrica che si occupa anche della diagnostica prenatale. Stiamo parlando di ospedali che fanno fra i 500 e i 1000 parti l’anno.»

«Insomma vorremmo raccogliere le risorse per poter creare a livello regionale una rete che garantisca a una paziente, al momento in cui si accorge di avere una gravidanza indesiderata, di avere entro quarantott’ore la certificazione, e a una settimana dalla certificazione l’intervento in uno dei punti in cui viene fatta la 194, con il massimo dell’assistenza da parte della struttura pubblica.»

• La presenza di ecografo ed ecografista in consultorio permette di fare certificato e datazione. Si evitano così situazione drammatiche.

«Una delle cose che si cerca di evitare è intasare l’ospedale con le pazienti che devono andare a fare la certificazione con la datazione della gravidanza. Queste cose si possono tranquillamente in consultorio perché siamo dotati di ecografi ed ecografisti. Nel budget 2015 del consultorio di Gubbio sono stati stanziati € 40.000 per un nuovo ecografo, e non è poco. In tutta la regione, si può fare l’ecografia in consultorio senza andare in ospedale e senza costringere le pazienti a rivolgersi al privato.»

«Bisogna anche dire che le donne in gravidanza non pagano le due ecografie del primo trimestre e sono esentate dal ticket dal ticket delle prestazioni diagnostiche anche le portatrici di spirale o le pazienti che fanno contraccezione orale.»

• La rete ospedale-territorio funziona grazie alla rete informale realizzata da operatori e operatrici. Bisognerebbe codificare questa rete e supportarla con un programma informatico. Nonostante le molte promesse, non è ancora stato fatto

«Noi ci siamo organizzati con numeri di telefono e assegnazione di ruoli, quindi c’è una rete informale. Stiamo lavorando perché questa rete venga codificata e supportata da un programma informatico. Ne abbiamo già uno, con il quale gestiamo già efficacemente sia il pap-test per la prevenzione del tumore del collo dell’utero, sia le visite nei consultori familiari della Regione.»

«Ora questo programma viene aperta anche all’ospedale, con i contatti di posta elettronica. Io penso che con l’ausilio del web e con personale dedicato a ricevere le telefonate questo lavoro si possa fare. Non bisogna assumere altro personale amministrativo – che tra l’altro spesso non è pienamente occupato -, si può anche lavorare sulle mansioni. Noi lo abbiamo già fatto sul pap test, dove non è stato necessario assumere altro personale.»

• Un caso interessante di coordinamento tra pubblico e privato che andrebbe perseguito e rafforzare con una regia regionale. In Umbria la totalità delle certificazioni viene fatta dai medici del Sistema sanitario nazionale. La difficoltà è nel tracciare i ritorni, cioè le volte in cui una donna torna in consultorio dopo avere fatto l’interruzione di gravidanza

«Noi siamo estremamente collaborativi con i colleghi del privato. Loro sanno che per alcune certificazioni tra cui IVG mandano a noi la paziente. Come abbiamo educato interamente i ginecologi privati registrare risultati del pap-test delle pazienti sul programma informatico regionale, con un po’ di sforzo potremmo anche coordinarci per l’IVG. Io penso che una volta costituito il centro regionale che si occupa delle IVG sarà più semplice correggere questi dati.»

«Il problema infatti è la percentuale dei ritorni, perché succede abbastanza spesso che la paziente si sposti. Capita che dopo l’interruzione le donne tornino dal ginecologo di fiducia e magari fanno anche la contraccezione però noi non abbiamo segnalazioni. Dobbiamo cercare di coprire questo vuoto e solo una programmazione al livello regionale può permettercelo.»

• L’assessorato: questo è il livello di autorità del sistema che deve disponibile a muovere le cose

«Bisognerebbe avere un centro regionale che si occupi di IVG. Le cose si devono muovere a livello regionale, ci vuole sensibilità in assessorato alla sanità. Bisogna che l’assessorato alla sanità si interfacci con le organizzazioni femminili e che le tratti da utenti del servizio che hanno anche voce in capitolo per le decisioni di cosa fare e di come può essere gestita una richiesta.

• L’importanza della mediazione culturale

«Poi vanno attivate le mediatrici culturali, altrimenti si perde l’occasione di accogliere nel servizio consultoriale una paziente quando decide di fare interruzione di gravidanza.  Questo è un momento preziosissimo per aiutarla a capire che ci sono modi per evitare di ripetere un’interruzione.»

• La scarsa diffusione dell’aborto farmacologico in Umbria

«La Ru486 viene somministrata solo all’Ospedale di Narni ed è un problema. La Ru586 andrebbe introdotta anche a Perugia e Terni. Finché si è in estate va bene, ma d’inverno ci sono persone che provengono dalla fascia appenninica e devono affrontare un lungo viaggio per arrivare. Io aspetto quello che ci hanno promesso in Regione, cioè un nuovo protocollo sulla Ru486 e la sua adozione negli ospedali di Perugia e Terni.»

Tutti i protocolli, non solo questo della Ru486 ma anche tanti altri (non solo di ginecologia ostetricia), non sono andati avanti, si sono arenati in quelle che io definisco le paludi della burocrazia regionale.»

• Convogliare le IVG negli ospedali più grandi è il modello adatto

«Secondo me va fatto tranquillamente. Le utenti non possono avere tutto sotto casa, però non è che debbano spostarsi di 2000 km. Deve essere data la migliore prestazione in un range adeguato e raggiungibile, trovando soluzioni per lo spostamento. Ad esempio, qualche tempo fa nella fascia appenninica c’era un servizio di pulmini destinato al trasporto delle pazienti che non avevano altri mezzi per andare in ospedale.»

• L’obiezione di coscienza in Regione è molto alta e sta raggiungendo il livello critico di non sostenibilità, anche perché manca il ricambio generazionale.

«In Umbria sono obiettori circa il 70% dei ginecologi. Non ho mai conosciuto colleghi che facessero obiezione e poi praticassero l’aborto in altre situazioni. Ho notizie in altre regioni ma in Umbria non è mai successo. In linea di massima ho trovato disponibilità da parte degli obiettori. Un 20% di loro si rifiutano anche di parlare con la donna e non fanno la certificazione, né altro. Questa sia nell’ambito ginecologico che anestesiologico. Qualche volta ho visto ondeggiare un collega non obiettore perché tutto gravava su di lui, era sovraccarico di lavoro e ha minacciato di fare obiezione.»

«Adesso siamo al limite e il livello incomincia ad essere quasi critico perché tra le nuove generazioni obiettano tutti e c’è una discreta fuga da parte dei medici dall’ospedale verso il privato. Ecco perché sarebbe opportuno riuscire a compattare su 1 o 2 grossi presidi. Una volta ci può essere una seduta dove ce ne sono otto o dieci e talvolta ce n’è una sola. Poi bisogna far coincidere l’anestesista non obiettore, insomma non è proprio semplice. Il futuro di ciò che si può garantire per la legge 194 sta nel unire in due o tre punti a livello regionale.»

•  “Fuga” delle ginecologhe verso il privato …

«Dico “fuga” verso il privato nel senso verso l’ambulatorio privato che dà comunque una possibilità di gestione dei carichi di lavoro diversa, una minore responsabilità perché in questo modo non si frequentano i siti più pericolosi come la sala operatoria e la sala parto. In rischio medico-legale è comunque inferiore, specialmente per chi sa come gestire la diagnostica e magari si fa sorreggere alle spalle da qualche consulente esperto. A quel punto chiaramente tutte le problematiche che colpiscono gli ospedalieri non ci sono, quindi c’è un maggiore guadagno a confronto di una minore problematica.»

«Devo dire che sotto un certo aspetto comprendo la situazione. In Inghilterra la quasi totalità dei chirurghi dei ginecologi degli ortopedici che operano ospedale provengono dall’India perché hanno un sistema universitario pari a quello inglese e non hanno problemi ad andare a lavorare in ospedale, invece chi si laurea in Inghilterra preferisce aprire uno studio privato.»

• … e femminilizzazione della professione di ginecologia

«Non so che relazione ci sia, però per fortuna stanno aumentando le donne nella ginecologia, adesso per la maggior parte sono donne. Capisco che è molto più complicato essere una mamma in ospedale che essere una lama di un ambulatorio privato. Alla fine, come dar loro torto.»

• La nuova generazione di ostetriche, il nuovo cerchio delle donne

«Una cosa che vedo che è cambiata in senso positivo sono le nuove generazioni di ostetriche, estremamente attente, affettuose e non giudicanti, in un certo senso costituiscono un vero cerchio delle donne per la paziente che richiedono interruzioni di gravidanza, cosa che invece era quasi inevitabile vedere nelle vecchie ostetriche e non era una cosa bella.»

• L’aborto farmacologico fatto in casa

«È dall’88 che non vedo gli strascichi di un aborto clandestino “vecchio stile”. Abbiamo visto invece, ma non è aborto clandestino, casi di pazienti della Africa sud sahariana e sub equatoriale, e anche alcune pazienti provenienti dalla Romania, che hanno acquistato in Internet il misopristolo, lo hanno preso e poi dopo sono venute in ospedale dicendo di aver avuto l’emorragia. Ma magari queste donne non fanno neanche il test di gravidanza. Sono terrorizzate dal ritardo. Quindi arrivano con una metrorraggia, si fa un lieve raschiamento neanche le possiamo possiamo categorizzare come tentativo di aborto. Stiamo parlando di numeri esigui, circa 10 casi in un anno. Qui in Umbria non è un fenomeno diffuso. Di sicuro le più esposte sono le pazienti che sono appena arrivate che parlano con un’amica, magari un po’ più addestrata ad utilizzare Internet, che ti dice che c’è questa possibilità. Poi la storia allucinante in cui vengono a trovarsi le aiuta a prendere contatto con il servizio e a diventarne utenti.»

Image: ‘Chelsea Islan‘

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